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손해사정 사례
전주손해사정사무소의 분야별 업무사례입니다.
고객의 입장에서 이해하기 쉽도록 전문용어를 최소화하여 작성하였습니다.
배상책임사고 (교통사고, 업무중사고, 시설물사고, 영업배상, 일상배상 등)
인간의 신체는 그 가치가 정해져 있지 않으므로 불의의 사고로 인해 신체적 손해를 입게 되었을 때 피해자가 얼마의 손해를 배상 받아야 하는지 문제가 됩니다. 정부에서는 일반 국민들이 이와 같은 신체적 손해를 입었을 때 보다 객관적이고, 공정하게 보상처리를 받을 수 있도록 금융감독원을 통해 '손해사정사'라는 전문직업을 만들어 관리하고 있습니다.
교통사고 손해배상금 재평가 사례
▶사례 요약
의뢰인은 회사로 복귀하던 중 발생한 교통사고 피해자입니다.
산재와 교통사고가 병합된 사례로 산재 보상 후 보험회사와의 합의가 남아 있는데, 보험회사에서는 합의금을 7,000만원으로 추산하고 있었습니다.
▶손해사정 의뢰
피해자는 보험회사로부터 지급받게 될 합의금이 7,000만원이 맞는지, 산재보상금과의 관계는 어떻게 되는지 객관적인 평가를 받기 위해 손해사정을 의뢰하였습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
근로복지공단과 산재 보상관계를 정리한 후 차액을 산출하여 보험회사에 손해사정서로 제출하였습니다. 약 8개월간의 보정절차를 거친 후 대부분의 손해사정 금액이 인정되어 3억원대의 합의금이 지급되었습니다.
수술 중 발생한 신경손상, 의료배상 처리 사례
▶사례요약
피해자에게 발생한 후유증은 현대의학에서 예방하기 어려운 후유증이고, 피해자는 수술동의서를 작성하였기 때문에 병원은 책임이 없다는 취지로 피해자에게 위자료가 아닌 위로금 50만원을 지급하고 종결하겠다고 밝혔습니다.
▶손해사정 의뢰
피해자는 본인에게 발생한 의료사고가 병원측에는 책임이 없는 것인지, 위로금 50만원에 그치는 것이 맞는지 객관적으로 평가 받기 위해 의뢰하였습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
의료기관의 수술로 인해 발생한 후유증은 적절하게 치료하여도 예방하기 어려운 것으로 확인되나, 수술을 하게 된 과정과 수술 이후 관리 등에 있어서 의료기관의 과실이 있다고 판단되어 손해사정서를 제출하였습니다.
자필 서명한 동의서는 무효가 되었고, 영구적인 신경장해와 의료과실이 인정되어 정당한 손해배상금이 지급되었습니다.
업무상 과실로 발생한 상해사고 처리 사례
▶사례요약
자동차공업소의 정비직원이 차량 내부에 있는 물건을 꺼내고 있던 고객을 발견하지 못하고 리프트를 작동시켜 대퇴골 골절상을 입힌 사고입니다.
▶손해사정 의뢰
보험회사에서는 작업구역 내에 무단으로 침입한 피해자의 과실을 높게 보고 있었으며, 장해 또한 인정하지 않아 객관적인 평가를 받기 위해 의뢰하였습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
피해자가 자동차 정비구역 내에 무단으로 출입하여 위험을 초래한 것은 인정되는 사실입니다. 그러나 출입을 제한하는 안내나 장치 등이 없었고, 직원의 제재 또한 없었으며, 리프트를 작동하기 전 안전을 확보하지 않은 자동차공업소 측의 과실이 더 크다고 판단되어 이를 손해사정서로 작성하여 제출하였습니다. 피해자의 과실은 상당 부분 조정되었고, 후유장해 또한 인정되었습니다.
보험금 손해사정 (장해보험금, 암·심혈관·뇌혈관 진단금, 사망보험금 등)
보험이 점차 고도화되고 복잡해짐에 따라 보험금을 청구하여 받을 수 있음에도 불구하고 몰라서 받지 못하는 경우가 상당히 많습니다. 특히 장해보험금은 일반 보험소비자가 처리하기에는 많은 어려움이 따르고, 암·심혈관·뇌혈관 등 각종 진단금은 분쟁의 소지가 많습니다. 정부에서는 보험소비자들이 보험금 지급심사에서 불이익을 받지 않고 공정하고 객관적인 보험금을 지급받을 수 있도록 하기 위해 금융감독원을 통해 '손해사정사'라는 전문직업을 만들어 관리하고 있습니다.
고지의무위반으로 인한 사망보험금 지급거절 사례
▶사례요약
피보험자는 갑작스러운 복통으로 응급실로 이송, 혈관종으로 추정되는 다발성 종괴와 결절이 발견되었고, 복수와 출혈 등의 문제가 심각하며, 간과 폐는 악성종양이 의심된다는 소견이었습니다. 곧 바로 병원에서 복수천자 및 수혈 등 처치를 하였으나 사망하게 되었습니다.
▶손해사정 의뢰
유족들이 보험회사에 사망보험금을 청구하자 현장심사가 시작되었고, 1개월 만에 지급거절과 계약해지 통보를 받게 되었습니다. 이에 유족들은 보험회사의 결정이 타당한지 확인하기 위해 손해사정을 의뢰하였습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
다수의 고지의무 위반사실이 확인되으나, 보험금은 지급되어야 하는 것으로 판단되어 손해사정서를 제출하였습니다.
'보험업 감독규정 제9-21조'
보험회사는 손해사정사가 제출하는 손해사정서의 접수를 거부할 수 없다.
이미 보험회사가 현장 심사를 통해 보험금 지급을 거절하였다고 하더라도 손해사정서를 제출하면 검토해야 합니다. 이는 보험소비자를 보호하기 위해 금융당국이 정한 감독규정입니다.
보험회사는 손해사정서 내용의 사실확인 및 보정절차를 거친 후 사망보험금을 전액지급하였습니다.
유사암 진단금 처리된 사례를 일반암 진단금으로
▶사례 요약
2017년에 소화기 C코드 암진단을 받고 보험회사에 보험금을 청구하였으나 유사암 진단금으로 처리된 사례입니다.
▶손해사정 의뢰
약 4년이 경과한 후에 지인과 대화하던 중 우연히 손해사정사를 만나보라는 얘기를 듣고 의뢰하게 되셨습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
일반암 진단금과 소액암 진단금은 10배의 차이가 있습니다. 피보험자의 의무기록을 검토한 결과 유사암 진단금이 아닌 일반암 진단금으로 지급되는 것이 맞다고 판단되어 그 근거와 함께 손해사정서를 제출하였습니다.
보험회사는 제출된 손해사정서를 검토한 후 사실확인 및 보정절차를 거쳐 일반암 보험금과 지연이자를 지급하였습니다.
고지의무위반으로 인한 암진단금 지급거절 사례
▶사례요약
피보험자는 2021년 유방암 진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 고지의무위반으로 계약해지 및 보험금 지급거절 된 사례입니다.
▶손해사정 의뢰
'보험가입 전 유방에 종양이 있었던 것은 맞으나 의사선생님께서는 양성 종양이고 많은 여성들이 가지고 있는 것으로 치료할 것도 없고, 걱정할 것도 없다고 하여 대수롭지 않게 여겼는데 이걸로 암진단금을 거절하고 계약까지 해지하니 손해사정사를 통해 확인하고 싶다'는 취지로 의뢰하셨습니다.
▶손해사정 업무수행 결과
조사결과 피보험자에게 보험가입 전 유방에 다수의 종양이 있었고, 주기적으로 병원을 내원한 사실도 확인되었습닌다. 그러나 피보험자가 이를 고의로 숨기고 보험에 가입하였다고 볼 수 없었고, 보험금 또한 지급되는 것이 맞다고 판단되어 손해사정서를 제출하였습니다.
보험회사는 손해사정서 내용의 사실확인 및 보정절차를 거친 후 암진단금을 전액지급하였습니다.
사지마비 환자의 고도장해보험금 지급거절
▶사례요약
피보험자는 일상생활 중 발생한 불의의 사고로 경추가 골절되었고 이로인해 사지마비가 발생했습니다. 대학병원에서 발급한 장해진단서로 피보험자의 가족이 장해보험금을 청구하였으나 현장심사 및 감정 결과에 따라 보험금 지급이 거절되었습니다.
▶손해사정 의뢰
장해보험금을 청구하자 보험회사에서 현장심사를 나왔고, 기저질환 등 여러가지 얘기를 하며 제3의 대학병원에가서 객관적으로 감정을 받아야 한다고 하여 감정을 보험금 지급이 거절되어 도무지 이해할 수가 없어서 손해사정사를 선임하게 되셨다고 합니다.
▶손해사정 업무수행 결과
조사결과 피보험자는 보험가입 이전부터 편마비 증세가 있었고, 그 밖에 여러 기저질환이 있었음이 확인되었습니다. 또한 피보험자가 가입한 상품은 고도의 후유장해를 요건으로 하고 있었기 때문에 약간의 호전에도 '고도'의 요건을 갖출 수 없는 상태였습니다.
이에 피보험자의 상태를 명확하게 판단하고, 기저질환과 현재 장해와의 관계 등을 정리한 후 고도후유장해의 요건에 부합하도록 정리해드렸습니다.
그 후에 OO대학병원에 관련 자료를 제출하고, 감정결과를 받아 손해사정서를 제출하였습니다.
보험회사는 손해사정서 검토 후 고도후유장해보험금을 지급하였습니다.