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금융감독원이 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방 등을 위해
소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 개선하기로 하였습니다.
2024년에 달라지는 보험제도 함께 살펴보겠습니다.
계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미 명확화
(현행) 대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무(고지의무) 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 포함되어 있으나,
-병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진(이하 ‘정기검사’) 및 추적관찰이 고지의무 대상인 추가검사(재검사)에 해당되는지 여부가 불분명하였습니다.
(개선)병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않음을 명확히 하겠습니다.
※ 단, 청약서상 고지의무 대상인 질병 진단·의심소견 등을 알리지 않은 경우 고지의무 위반에 해당될 수 있음
부담보 약관의 부담보 해제 요건 명확화
(현행) 全보험기간 동안 특정부위·질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 부담보가 해제되어야 하나,
-피보험자가 병증 악화 또는 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰만 하였음에도 부담보 해제를 거부하는 사례가 있습니다.
(개선)5년간 추가검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능함을 명확히 하겠습니다.
원발부위 기준조항의 암진단시점 등을 명확화
(현행)원발암이 완치되었음에도 보험회사가 원발부위 기준조항을 근거로 이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단하여 보험금을 부지급하는 사례가 발생하고 있습니다.
(개선)이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항을 명확화하겠습니다.
암보험의 갑상선암 진단방법 명확화
(현행)갑상선암 진단은 미세침흡인 조직검사(FNAB) 및 세포검사(FNAC)로 가능하나, 일부 약관은 갑상선암 진단 방법으로 미세침흡인 조직검사(FNAB)만을 규정하고 있습니다.
(개선)갑상선암 진단방법으로 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 반드시 포함되도록 약관을 개선하겠습니다.
암 진단확정 시점 및 병리진단 예외사례 명확화
(현행)암보험의 경우 법원 판례 등에 따라 암 진단확정 시점을 병리검사* 결과보고 시점으로 판단하고 있으며,
*조직검사, 미세침흡인검사 및 혈액검사에 대한 현미경 소견
-병리진단이 불가능한 경우* 병리검사 없이도 암진단이 인정될 수 있으나, 약관에 명확한 설명이 없어 소비자가 알기 어렵습니다.
* 병리학적 검사를 받을 여유 없이 피보험자가 사망하거나, 생명·신체기능의 심각한 손상 우려 등으로 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우 등
(개선) 약관상 암 진단확정 시점을 명확히 하고, 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 대한 예시 문구를 추가하겠습니다.
간편심사보험의 계약전 알릴의무(고지의무) 사항 개선
(현행)일부 간편심사보험의 경우 ’3개월 이내 질병 진단·의심소견‘이 고지의무 대상에서 제외되어 있어 질병 진단·의심소견을 받은 환자도 보험 가입이 가능하나,
-보험금 청구시 질병 진단·의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금을 부지급하는 사례가 있습니다.
※청약서상 고지대상이 아니더라도 생명위험 측정상 중요사실이나 신체에 심각한 이상이 생긴 사실을 인식한 경우 고지대상에 포함(대법원 96다27971, 2018다281241)
(개선)간편심사보험에서 ‘3개월 이내 질병 진단·의심소견’을 고지의무 사항에 필수적으로 포함하여 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험에 가입하는 피해를 방지하겠습니다.
화재벌금 담보(특약)의 보험금 지급기준 개선
(현행)화재벌금 담보(특약)*의 보험금 지급사유를 ‘보험기간 중 벌금형이 확정된 경우’로 제한하여 보험기간 중 실화가 발생하였음에도 보험금을 부지급하는 경우가 있습니다.
* 형법 제170조(실화) 등에 따른 벌금 비용 보상(화재보험에 부가)
(개선)보험기간 중 실화 등이 발생하였다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준을 개선하겠습니다.
유니버셜보험 납입유예 등과 관련된 유의사항 명시
(현행)유니버셜보험에서 보험료 납입유예(또는 중도인출) 이후 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료(또는 인출금액)보다 더 많은 금액을 납입해야 할 수도 있는데, 이를 제대로 안내하지 않아 소비자 불만*이 있습니다.
* 금융감독원 소비자 경보(제2023-12호, ‘23.5.11.)
(개선)유니버셜보험의 보험료 납입유예(또는 중도인출) 관련 소비자 유의사항을 약관에 명확히 하고, 소비자 안내가 충실히 이루어지도록 하겠습니다.
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