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사실관계
OOOO.3.23. 자신을 피보험자로 하여 암치료보험에 가입함.
OOOO. 7.25. 경기도 소재 ○○산부인과의원에서 양측 난소종양 제거수술(양측 난소와 자궁 적출술)을 받음
OOOO. 7.31. 수술부위에 대한 조직검사결과 원인미상의 난소암으로 진단을 받음
OOOO. 8.18. 서울특별시 소재 ◇◇병원에서 조직검사결과 위암(골반으로 전이 되어 크루켄버그 종양 발생)으로 진단받음.
OOOO.8.31. 신청인은 난소암 치료비(4천만원)를 청구하여 지급받음
OOOO. 9.20. 신청인은 위암 진단과 관련하여 특약에서 담보하는 위암 치료비(3천만원)를 추가로 청구 하였으나, 보험회사는 지급을 거절함.
신청인의 주장
자궁근종으로 수술을 받고 조직검사결과 난소암으로 진단을 받았으나, 종합검사결과 원발성(原發性) 암은 위암이고 위암이 난소로 전이되어 난소암이 발생하였다면, 최초 진단 확정된 암은 위암으라고 보아야 하므로 특약상의 위암 치료비가 지급되어야 함.
피신청인의 주장
해당 보험약관상 암보험은 최초 진단을 기준으로 1회에 한하여 지급되는바, 신청인은 조직검사결과 난소암으로 최초 진단을 받았으므로, 난소암 진단이후에 원발성 위암으로 진단받았다 하더라도 난소암이 최초로 진단된 병명이므로 위암 치료비를 지급하지 않은 것은 정당함.
판단
(1) 암 진단확정과 관련한 특약규정 해석
해당 보험 특약 제3조(보험금 지급사유)에 의하면 피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정되고 그 암이 다발성암(여성의 경우 위암, 유방암, 자궁암) 일 때에는 다발성 암치료비를 지급한다고 규정하고 있는 바, 암진단 후 그 암은 전이된 암이었고 원발성 암은 다른 암이었다고 진단된 경우, 위 특약에서 최초로 진단확정된 암의 의미는 아래와 같은 이유를 감안하여 볼 때, 원발성 암을 의미하는 것으로 해석함이 타당하다고 판단됨.
① 의료경험칙상 암은 전이되는 특성을 가졌음에도 먼저 발견된 부위에 따라 암의 종류가 확정되는 것은 불합리한 점.
② 최초로 암이 발생한 시기 및 원인보다는 병원에서의 암진단시점에 따라 암이 확정 된다면 암보험금 지급과 관련하여 보험수익자에게 불리하게 적용될 소지가 있는 점.
(2) 본 건의 경우 위암을 최초로 진단확정된 암으로 볼 수 있는지 여부
신청인은 위암 진단전 난소 조직검사를 통하여 원인미상의 난소암(크루켄버그 종양)이 있다는 판정을 받았으나, 크루켄버그 종양의 경우 의료경험칙상 위암이 난소로 전이되어 발생하는 경우가 대부분이라고 알려져 있고, 당시 난소암 진단은 특정부위(난소)에 대한 조직검사를 통하여 암 발생여부를 판단한 것이지, 최초로 암이 발생한 부위(원발성 또는 전이성 여부)까지 판단한 것은 아님.
◇◇병원의 조직검사결과 원발성 암은 위암이고 위에서 난소로 전이되어 난소암이 발생되었음이 밝혀졌으므로 최초로 진단확정된 암은 위암이라고 보아야 할 것임.
결론
본건의 경우 최초로 진단확정된 암은 위암이라고 볼 수 있으므로 피신청인은 특약에서 정하고 있는 위암 치료비를 지급하여야 함.
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