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금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-74호
1. 안 건 명 : 장해진단에 대한 조사 미동의를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
피신청인은 이 건 신청인의 장해급여금 청구 건에 대해 무배당OOOⅡ 교통상해보험약관 및 무배당 OOO건강생활보험(1종)약관에서 정하고 있는 관련 장해급여금 및 지연이자를 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
(무)OOOⅡ교통상해99.10.28AA07.2.609.3.17600만원
(무)OOO 건강생활(1종)00.10.30AA07.2.609.3.17300만원
* (무)OOOⅡ교통상해보험약관에는 피보험자가 평일에 발생한 교통재해로 인해 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 평일교통재해장해급여금을 지급
* (무)OOO건강생활보험약관에는 보험기간중 재해를 직접적인 원인으로 제1급 내지 제6급의 상태가 되었을 때 장해급여금을 지급
□ 그간의 과정
◦ 1999. 10. 28. : (무)OOO교통상해보험 계약 체결
◦ 2000. 10. 30. : (무)OOO건강생활보험(1종) 계약 체결
◦ 2007. 2 6. : 교통사고 발생
◦ 2007. 2. 7. ～ 3.2. : 우측상완골 골절등 입원치료(OO 정형외과)
◦ 2007. 3. 8. ～ 3.13. : 견관절 회전근개파열 등 입원치료(OO병원)
* 관절경적견봉하점액낭절제술
◦ 2009. 3. 17. : 후유장해진단서 발급(OO신경과의원) 및 보험금 청구
* 총납입보험료 8,534,100원(OOO 4,496,500원, OOO 4,037,600원)
◦ 2009. 4. 3. : 분쟁조정신청
◦ 2009. 6. 11. : 금융분쟁조정신청에 대한 합의권고
◦ 2009. 6. 18. : 피신청인 합의권고 불수용(소송 제기 의사 표명)
□ 분쟁금액 : 9,000,000원
◦ (무)OOOⅡ교통상해보험 : 6,000,000원
◦ (무)OOO건강생활보험(1종) : 3,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 신청인은 2007.2.6. 발생한 교통사고로 인해 OO정형외과 및 OO병원 등에서 우측상완골 골절 등의 진단하에 입원(수술) 치료를 받은 이후 2009.3.17. OO신경과의원에서 우측 견관절 후유장해 진단을 받고 장해급여금을 청구하였으나
◦ 피신청인측이 당해 보험약관상 계약자, 피보험자 또는 수익자에게 고지의무와 관련한 회사의 조사동의 의무만 있음에도 장해보험금 청구건에 대한 조사가 필요하다며 인감증명서 제출 및 병원에의 동행을 요청하며 보험금 지급을 거절하고 있는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 신청인은 교통사고 발생 후 2년이 경과한 시점에 그간 동 사고로 인한 치료를 일체 받지 않았던 OO신경과의원에 1회 내원하여 장해진단을 받고 보험금을 청구한 것으로
◦ 장해의 원인이나 정도 등 약관상 정한 보험금 지급여부 판단을 위해 신청인에게 인감증명서 제출 등 조사협조를 요청하였으나 신청인이 이를 거부하여 장해급여금 지급을 거절한 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 당해 보험약관에서 정한 보험금 등 청구시 구비서류를 접수한 때에 피신청인이 신청인의 조사동의가 없음을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ (무)OOOII교통상해보험 약관
◦ 제13조(보험금의 지급사유)에 의하면 피보험자가 보험기간 중 평일에 발생한 교통재해로 인하여 장해분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 평일교통재해장해급여금을 지급
◦ 제24조(보험금등 청구시 구비서류)에 의하면 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 보험증권
4. 주민등록증 제시(본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서)
5. 기타 수익자가 보험금등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
◦ 제26조(보험금등의 지급)에 의하면 ①회사는 제24조에서 정한 서류를 접수한 때에는 그 서류를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금 등을 지급하고 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수후 10일 이내에 지급하도록 하고 있음. ②계약자 피보험자 또는 수익자는 제17조(가입자의 고지의무)와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하도록 규정
□ (무)OOO건강생활보험(1종) 약관
◦ 제17조(보험금의 지급사유)에 의하면 피보험자가 보험기간중 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 재해장해급여금을 지급
◦ 제28조(보험금 등 청구시 구비서류)에 의하면 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금 등을 청구
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서〔사망진단서, 입원증명서, 수술증명서, 진단서(병명기입) 등〕
3. 보험증권
4. 주민등록증 제시(본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서)
5. 기타 수익자가 보험금등의 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
◦ 제29조(보험금 등의 지급)에 의하면 ①회사는 제28조에 정한 서류를 접수한 때에는 그 서류를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금 등을 지급하고 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수후 10일 이내에 지급하도록 하고 있음. ②계약자 피보험자 또는 수익자는 제21조(가입자의 고지의무)와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하도록 규정
(2) 쟁점검토
□ 이 건 신청인은 2007.2.6(화). 발생한 교통사고로 인하여 우측상완골 골절, 견관절 회전근개파열 등의 진단 하에 관절경적견봉하점액낭 절제술, 회전근 변연절제술을 시행 받았으며
◦ 2009.3.17. 서울 OO동 소재 OO신경과의원에서 우측 견관절 신전 20(40), 60(150), 외전 70(150), 내회전 15(40), 외회전 15(40)로 운동제한과 통증이 있어 정상적인 일상과 생업에 지장이 있다는 후유장해진단을 받음
□ 이와 같은 신청인의 장해급여금 청구건에 대해 피신청인은 보험금의 지급을 거절하고 있으나 다음과 같은 이유로 인정하기 어려움
◦ 신청인이 (무)OOOII교통상해보험 및 (무)OOO건강생활보험(1종)약관에서 정하고 있는 사고증명서(장해진단서) 등 보험금 청구에 필요한 서류를 모두 구비하여 장해급여금을 청구한 점
◦ 2009.3.17.자 OO신경과의원 발행의 후유장해진단서상 신청인의 장해상태가 당해보험 약관에서 정하고 있는 제6급의 후유장해(팔다리 관절의 뚜렷한 장해 : 팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 A.M.A의 영구적 신체장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을 기준으로 하여 1/2이하로 제한)가 있는 것으로 확인되는 점
◦ 피신청인이 이 건 신청인의 후유장해상태가 당해 보험약관에서 정하고 있는 장해급여금 지급사유에 해당되지 않는 다는 것을 입증 하지 못하고 있을 뿐만 아니라 동일 사고에 대해 제일화재해상보험(주)에서 관련 사고에 대해 장해보험금을 지급한 점
◦ 이 건 당해 보험약관에서는 회사가 보험금 청구서류를 접수한 때에는 그 서류를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금 등을 지급하고 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 지급하도록 규정하고 있으며, 이 건 피신청인이 장해 급여금의 지급을 유예하거나 거절할 근거가 없는 점
□ 한편 피신청인은 보험금 지급의 적정여부 판단을 위해서는 신청인의 조사동의(인감증명서 제출 또는 의료기관에의 동행)가 있어야 함에도 신청인이 이를 거부하는 것은 부당하다고 주장하므로 살피건대
◦ 당해 보험약관에서는 가입자의 고지의무와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하여야 한다고 규정하고 있을 뿐 이외의 사항에 대해서는 계약자 등에게 조사동의 의무를 부과하고 있지 않으므로 피신청인이 조사동의가 없음을 이유로 보험금 지급을 유예하거나 거절할 수는 없는 것임
* 2002.6.28. 표준약관 개정시 보험회사의 조사기능을 강화하기 위하여 보험금 등의 지급사유와 관련하여 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 규정화
◦ 비록 당해 보험약관에서는 가입자의 고지의무에 국한하여 보험회사의 조사에 동의해야 한다는 규정을 두고 있더라도 신의칙상 보험계약자 등에게 일정한 요건 하에서 보험회사의 조사에 협력할 의무가 인정된다고 보는 견해도 있을 수 있으나,
◦ 이 건 신청인이 제출한 보험금 청구서류 내용에 대해 합리적인 의심이 있다고 인정할 만한 반증자료를 피신청인이 제시하지 못한 채 단지 조사동의가 없다는 이유만으로 보험금의 지급을 유예하거나 거절하는 행위가 적정하다고 보기 어려움
◦ 또한 보험금 지급의 유예 또는 거절사유는 보험계약에 있어 중요한 사항이므로 피신청인이 이를 약관에 명시․설명하지 않는 이상 계약 내용으로 주장할 수 없을 뿐만 아니라 약관조항의 의미가 불명확하거나 다의적으로 해석될 가능성이 있는 경우에는 약관작성자에게 불이익하게 적용되어야 한다는 법원의 판결 등을 감안 할 때 피신청인의 주장은 받아들여질 수 없음
(3) 결 론
□ 그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자의 후유장해에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 장해급여금 및 지연이자를 지급할 책임이 있음
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