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▶ 사례요약
신청인은 자동차 수리 작업중에 허리를 다치는 산재사고를 당하였고, 제4-5요추 추간판탈출증으로 ○○병원 등 4개병원에 입원하였으며, 제4-5요추간 추간판제거, 후외방고정 및 추체간유합술 이후 제4-5요추간 척추고정기기 재고정술을 받았음.
이후 제4-5요추 추간판탈출증 및 신경인성 방광으로 ◇◇정형외과 등 2개병원에서 입원하였고, ○○병원에서 배뇨장애로 통원치료를, ◇◇정형외과에서 척추4급 및 방광4급 장해진단을 받음
▶ 신청인 주장
척추 및 방광에 대해 각각 4급 장해진단을 받았는데, 약관상 하나의 장해가 다른 장해와 파생되는 관계에 있는 경우 그중 장해등급이 높은 장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급한다는 명시적인 조항이 없는데도, 척추장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급하고 방광장해에 대해서는 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
▶ 피신청인 주장
신청인의 방광장해는 제4-5요추 추간판탈출증 수술후 ‘신체의 동일부위(척추)’에서 발 생한 ‘추간판탈출증의 파생장해’인 바, “장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에 는 최상위 등급에 해당하는 재해장해급여금을 지급한다”라는 약관조항에 따라 추간판탈출증에 대해 4급 재해장해보험금을 기지급하였으므로 방광장해(4급 장해)에 대해서는 추가로 재해장해보험금을 지급할 책임이 없음.
▶판단
‘신체의 동일부위’에 대해서는 당해보험 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데, 동 해설에 따르면 척추에 대하여는 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일부위라고 보는 것은 위의 정의에 맞지 않고, 신경인성 방광증상이 최초 허리 수상사고 당시 추간판탈출로 인한 신경손상으로 발생한 것이라는 피신청인의 주장은 의적 소견으로는 옳은 것이라 할지라도 피신청인이 이를 이유로 보험금지급을 거절하기 위해서는 평균인이 이해할 수 있도록 “하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다” 등의 구체적인 내용이 추가적으로 들 어 있어야 함에도 이러한 내용이 들어 있지 않음. 결국 이건 보험약관 신체의 ‘동일부위’에 대한 정의규정에서는 보험금지급 거절사유가 될 만한 규정을 찾아보기 어려우므로 추간판탈출증과 방광장해를 신체상의 동일부위의 장해로 볼 수 없음.
▶결론
따라서 피신청인은 신청인의 방광장해에 대해 4급 재해장해보험금을 지급할 책임이 있음.
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