.png)
::::: 기초사실
2005.6.26. 22:50경 발생한 교통사고로 강원도 소재 ○○병원에서 “요추부염좌, 경추부염좌, 우 상완골 골절”로 8주간의 가료가 필요하다는 소견을 받았고, 다음 날 ◇◇대학교병원으로 전원하여 “우측 상완골 원위간부 분쇄골절 및 요골신경 손상”으로 진단받고 같은 해 6.29. “관혈적 정복술 및 금속판 내고정술”을 시행받은 후 같은 해 7.18.까지 입원치료를 받았음.
2005.7.18. △△정형외과의원으로 전원하여 “우측 상완골 원위부 골절(수술후 상태). 우측 요골 신경마비” 병명으로 같은 해 9.29.까지 입원치료를 받았고, 2006.1.11. ▽▽대학교병원에서 “작열통(복합부위통증증후군 2형)”으로, 같은 해 4.5. 위 ◇◇대학교병원에서 “복합부위통증증후군 type Ⅱ”로 각각 진단받은 후 같은 해 5.30. “척수자극기 영구 삽입술”을 시행받았음.
신청인은 2006.10.27. 위 △△정형외과의원에서 후유장해진단을 받고 피신청인에게 장해 2급 보험금을 청구하였으며, 신청인과 피신청인이 2006.11.23. △△정형외과의원과 ◇◇대학교병원을 함께 방문하여 미국의사협회(A.M.A.) 방식으로 측정함
신청인이 제출한 2006.12.22. ◇◇대학교병원 발행 후유장애진단서에는 우측 상지의 3 대 관절의 운동범위가 다음과 같이 기재되어 있음.
견관절 : 신전 10˚, 굴곡 20˚, 외전 20˚, 내전 0˚, 내회전 5˚, 외회전 5˚
주관절 : 신전 -10˚, 굴곡 20˚
완관절 : 완관절 이하 완전 구축. 손의 악력이 없는 상태
::::: 피보험자 주장
사고로 인한 요골신경손상과 복합부위통증증후군(CRPSⅡ)에 따른 관절의 구축과 통증으로 인하여 우측 팔의 3대 관절 중 일부 관절은 미세하게 움직임이 가능하나 관절로서의 기능을 할 수 없어 사실상 우측 상지의 기능이 전혀 없는 상태로 진단 받았음에도, 보험회사가 3대 관절이 완전 강직 된 상태가 아니라는 이유로 장해2급(“한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”)이 아닌 장해4급을 적용하여 보험금을 지 급하겠다는 것은 부당함.
::::: 보험회사 주장
장해등급분류표상의 신체장해는 한정적으로 해석하여야 하는데, 신청인의 신체장해는 우측 팔의 3대 관절 중 손목관절은 강직에 준하는 상태이나 어깨관절과 팔굽관절은 운동이 가능한 상태임.
따라서 신청인의 신체장해는 “한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”에 해당되지 않고, “한 팔의 3대 관절 중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”(장해4급)에 해당함.
::::: 검토
(1) 당해 보험약관의 장해등급분류
① 한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때: 제2급 제3호
② 한 팔 또는 한 팔의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때: 제3급 제3호
③ 한 팔의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때: 제4급 제5호
한편, 장해등급분류해설에서는 “팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것”에 대하여 “팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔 다리의 완전운동 마미 또는 팔다리 각각의 3대 관절(팔은 어깨관절, 팔꿈치 관절, 손목, 다리는 골반 관절, 무릎, 발목)의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관 절 포함)에도 이에 준한다”라고 기술하고 있음.
(2) “한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 상태”에 해당하는지 여부
신청인은 “한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”를 한 팔만 완전 영구히 사용하지 못한 경우도 해당한다고 주장하나, 당해 보험약관의 장해등급분류 표에서는 “한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”를 제2급 제3호 로 분류하고 있고 “한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”를 제3급 제3호로 각각 분류하고 있으므로, 장해등급분류표 제2급 제3호는 한 팔과 한 다리를 모두 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때에 해당함이 명백함.
신청인의 장해상태는 아래와 같은 사항을 종합할 때 당해 보험약관의 장해등급분류표 상 “한 팔의 3대 관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”(제4급 제5호) 에 해당하는 것으로 판단됨.
① △△정형외과의원이 2006.11.23. 발행한 진료확인서, ◇◇대학교병원이 2006.11.23. 발행한 진료확인서와 2006.12.22. 발행한 후유장애진단서에 기재된 우측 3대 관절의 운동 상태를 살펴보면, 손목관절은 모두 완전강직 또는 완전강직에 준하는 소견을 보였으나, 어깨관절과 팔꿈치관절은 완전강직 보다는 약간의 운동은 가능한 불완전 강직으로 기재되어 있는 점.
② 본건 사안에 대한 의료자문결과 “◇◇대학교병원과 △△정형외과의 장해소견서상의 상태가 사실이라면, 손목관절과 손가락관절은 모두 완전강직 상태에 준하나 어깨관절 과 팔꿈치관절은 비록 동통은 심하지만 완전강직 보다는 약간의 운동이 있다”고 기록되어 있으므로 한 팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때로 판단하고 있는 점.
::::: 결론
피보험자는 보험약관에서 정한 장해4급에 해당것으로 판단됨
Comments